原住民族學生基本資料表

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原住民族學生基本資料表

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入學學年度－學期:

－

*系所:

組別:

*是否在職:

是否

*學號:

*姓名:

原住民族語名字:

*出生年月日:

*法定性別:

男女

自我認同性別(可不填):

*身分證字號:

*族別(戶籍謄本登記):

父母親是否『皆』為原住民:

是否

父親族別/身分別:

母親族別/身分別:

父或母為新住民(請說明國籍):

身分別1(除原住民身分以外):

身分別2(除原住民身分以外):

身心障礙類別／等級:

／

身分別－其他(請說明):

*所屬原鄉(依戶籍謄本登記的族別選擇):

所屬原鄉－其他(請說明):

部落名稱:

*是否通過族語能力認證:

是否

族語能力認證1(方言別／級別):

／

族語能力認證2(方言別／級別):

／

族語能力認證3(方言別／級別):

／

現任職單位:

*聯絡電話(本人手機):

聯絡電話(家用):

－

*緊急聯絡人(姓名／手機):

／

*E-mail:

*戶籍地址:

*通訊地址:

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